La aparición de cálculos en la vesícula biliar y los síntomas que suelen aquejar a los pacientes que lo padecen, suele ser un problema relativamente frecuente en la población general. Además en la población con sobrepeso y obesidad existe una mayor probabilidad de aparición de estas molestas piedras en la vesícula.
Con el establecimiento de la cirugía de la obesidad o bariátrica como tratamiento recomendado a pacientes con sobrepeso u obesidad los expertos se han planteado la siguiente interrogante, ¿Cuál es el mejor momento para operar la vesícula biliar, durante el procedimiento bariátrico o es mejor esperar e intervenir en un segundo tiempo?
El debate está servido y la ciencia intenta dar respuesta a esta disyuntiva. Existen actualmente dos corrientes, una está en contra de la extracción de la vesícula durante la cirugía de pérdida de peso, la otra defiende aprovechar la cirugía bariátrica para su resección. En el presente artículo se explican las causas de esta entidad, se confrontan los diferentes puntos de vista con sus argumentos e indicaciones y se intenta dar una recomendación basada en datos objetivos.
La cirugía bariátrica es una forma rápida y efectiva de reducir el peso en los pacientes con obesidad mórbida. Sin embargo, los pacientes corren el riesgo de presentar cálculos en la vesícula biliar después de la cirugía. Esto se debe a que el procedimiento quirúrgico entre otros factores puede alterar la secreción de colecistoquinina, una hormona producida en el intestino delgado que influye en el proceso de la digestión y secreción de bilis. Por esta razón, algunos investigadores abogan por la extracción rutinaria de la vesícula biliar (colecistectomía) durante la cirugía bariátrica, para eliminar el riesgo de complicaciones biliares.
Sin embargo, hay buenas razones para no realizar una colecistectomía durante la cirugía bariátrica. Estas son, la seguridad del paciente, la dificultad técnica de realizar ambos procedimientos en la misma operación y el hecho de que las colecistectomías son innecesarias para la mayoría de los pacientes bariátricos.
Enfoque conservador
Razones para no realizar colecistectomía al mismo tiempo que la cirugía bariátrica.
1. Seguridad del paciente
La seguridad del paciente es la razón principal para no realizar una cirugía bariátrica y colecistectomía juntas. Después de todo, la cirugía bariátrica y la colecistectomía son procedimientos quirúrgicos importantes. La realización de ambos procedimientos al mismo tiempo agrega mayor estrés al organismo del paciente y aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad, además de aumentar el tiempo de anestesia. Algunos estudios han demostrado este hecho. Por ejemplo, una reciente revisión sistemática encontró que los pacientes intervenidos de bypass gástrico y colecistectomía tienen un mayor riesgo de fuga/estenosis anastomótica, en comparación con los pacientes que solo se realizan un bypass gástrico. Otro estudio demostró que la colecistectomía aumenta el riesgo de infección cuando se realiza al mismo tiempo que una gastrectomía vertical.
2. Dificultad técnica
Otra razón para no realizar la colecistectomía durante una cirugía bariátrica es la dificultad de realizar ambos procedimientos en la misma operación. Realizar una colecistectomía laparoscópica durante la cirugía bariátrica, por ejemplo, añade dificultad debido a la colocación subóptima de puertos de acceso, la obesidad visceral y el hecho de que el hígado aumentado de tamaño a menudo recubre la vesícula biliar. Todo esto hace que realizar una colecistectomía y cirugía bariátrica durante la misma operación conduce a tiempos de operación mucho más largos.
3. La colecistectomía es innecesaria en muchos pacientes bariátricos
Otra razón para no realizar la colecistectomía durante la cirugía bariátrica es que la mayoría de los pacientes bariátricos en realidad no la requieren. Esto se debe a que la mayoría de pacientes, después de someterse a una cirugía bariátrica, no presentan cálculos biliares y solo el 25-30% podrían desarrollar dichos cálculos.
En consecuencia, el riesgo de complicaciones biliares como la coledocolitiasis o pancreatitis biliar después de la cirugía bariátrica es aún más bajo. Se entiende entonces que para la mayoría de los pacientes bariátricos no es necesario extirpar la vesícula biliar.
Existen alternativas a realizar la colecistectomía de forma rutinaria durante la cirugía bariátrica. Una de ellas es esperar a ver si el paciente posteriormente a la cirugía bariátrica desarrolla colecistitis aguda o cualquier otro síntoma relacionado y plantear entonces su tratamiento, ya sea en forma de colecistectomía o con tratamiento conservador. Si por el contrario el paciente no desarrolla cálculos biliares, entonces no es necesario extraer la vesícula biliar.
Otra opción es realizar una colecistectomía durante la cirugía bariátrica en pacientes con enfermedad biliar. Los estudios muestran que los pacientes con mayor riesgo de cálculos biliares después de la cirugía bariátrica son aquellos que ya tienen alguna alteración de vesícula biliar. Por lo tanto, la colecistectomía debe plantearse como un procedimiento primario en estos pacientes y el procedimiento bariátrico realizarse más tarde en un segundo tiempo.
Enfoque intervencionista
El otro enfoque para los pacientes con colelitiasis sintomática sometidos a cirugía bariátrica es realizar una colecistectomía concomitantemente. La literatura ha demostrado que existe un mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar después de la cirugía bariátrica. La incidencia de la enfermedad sintomática de la vesícula biliar alcanza su punto máximo a los 12-17 meses después de la cirugía bariátrica, y algunos estudios informan una incidencia máxima hasta los 3 años.
Recientemente, dados los resultados de estudios que demuestran que la incidencia de futuros episodios de cólico biliar o colecistitis que requieren colecistectomía es entre 2-11%, el porcentaje de colecistectomía profiláctica ha disminuido. Sin embargo, la literatura también muestra que la tasa de colecistectomía después de la cirugía bariátrica es de 6.5% con la banda gástrica ajustable laparoscópica, 9.7% con el bypass gástrico y 10.1% con la gastrectomía vertical.
Según los especialistas que defienden este enfoque las indicaciones de colecistectomía concomitante incluyen un paciente con episodios documentados previos de cólico biliar y ultrasonido con evidencia de colelitiasis.
¿Por qué se debería realizar una colecistectomía concomitante durante cualquier procedimiento bariátrico?
Una razón de peso es la dificultad para acceder al árbol biliar si un paciente desarrolla coledocolitiasis, situación que se presenta en pacientes sometidos a un bypass gástrico. Su "nueva anatomía" hace que sea más difícil acceder/descomprimir el sistema biliar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), y generalmente requiere endoscopia terapéutica avanzada u otro procedimiento para obtener acceso transgástrico.
Además, se ha demostrado que los pacientes con cirugía bariátrica tienen una tasa más alta de lesión de la vía biliar (0,12%) cuando se realiza una colecistectomía después de la cirugía bariátrica. Esto se debe a que los pacientes bariátricos generalmente presentan una enfermedad biliar de mayor gravedad. Esta tasa es obviamente más alta en comparación con la tasa estándar de lesiones de la vía biliar del 0.08% para la población general.
La colecistectomía concomitante también tiene ventajas en la utilización de recursos y costos en el sistema de salud. Esto evita los riesgos y los costos de un segundo evento de anestesia junto con visitas a urgencias por episodios repetidos de cólico biliar. De hecho, la realización de una colecistectomía puede eliminar la necesidad de una evaluación adicional para la etiología de la vesícula biliar en pacientes postoperados que presenten dolor abdominal, lo que requeriría evaluaciones adicionales y costosas.
En realidad, hay una falta de evidencia sobre el mejor enfoque para los pacientes bariátricos que presentan colelitiasis asintomática. Sin embargo, hay estudios en la literatura que respaldar la seguridad de la colecistectomía durante la colocación de la banda gástrica ajustable, el bypass gástrico y la gastrectomía vertical. Algunos de estos estudios muestran un aumento en la infección del sitio quirúrgico y la duración de la estadía, pero no aumentan las tasas de complicaciones mayores. De hecho, se recomienda de forma general realizar la colecistectomía en pacientes con colelitiasis sintomática documentada.
Es importante explicar detalladamente al paciente sobre los riesgos y las posibles complicaciones al realizar una colecistectomía concomitante durante su cirugía bariátrica, lo que incluye la posibilidad de abortar el procedimiento bariátrico por completo. No es raro que después de darle toda la información a los pacientes a menudo elijan que ambos procedimientos se realicen de manera concomitante para evitar otra cirugía en el futuro.